損害賠償(交通)114年度彰簡調字第148號
臺灣彰化地方法院彰化簡易庭民事裁定
114年度彰簡調字第148號
原 告 洪嵦岷
上列原告與被告李采庭間請求損害賠償(交通)事件，原告應於收
受本裁定之日起10日內，補正及陳報下列事項，如第一項逾期未
補正，即駁回其訴，特此裁定。
應補正或陳報之事項
一、原告與被告李采庭間請求損害賠償事件，係原告於民國114
年1月22日就本院114年度交簡字第136號過失傷害刑事案件
提起附帶民事訴訟(114年度交簡附民字第16號)，經本院刑
事庭裁定移送前來。惟本件被告係經本院刑事判決過失傷害
罪，故原告提起之刑事附帶民事訴訟而免繳納裁判費部分，
係指因被告過失傷害行為所致財產或非財產損害，並未及於
原告請求之財物損失(機車、安全帽、上衣、褲子、鞋子)共
新臺幣(下同)79,010元部分，是原告起訴就上開損害部分依
法應繳裁判費，該部分之訴訟標的金額為78,010元，應繳第
一審裁判費1,500元，茲依民事訴訟法第249條第1項但書之
規定，限原告於本裁定送達後10日內，如數向本院繳納，倘
逾期未繳，即駁回原告請求財物損害部分之訴，特此裁定。
二、應陳報之事項：
㈠原告請求自購藥品費用部分，應提出醫院或診所開立相關治
療療程之證明文件、該物品為必要治療之證明及含購買明細
之支出單據影本。
㈡原告請求薪資損失部分，應陳報每月薪資27,484元、1個月無
法工作之計算依據(按原告所提的診斷書僅記載宜休養「1個
月」)、計算式及相關單據影本(如：醫囑不能工作之診斷證
明書、事故發生前6個月內已有工作收入、「原告本人」之
請假單(應記載完整姓名)等證物影本。
㈢提出車牌號碼「NUL-1928」之車輛行車執照影本。如原告非
受損車輛之車主，應陳報請求權基礎為何，或提出債權讓與
證明文件影本。
㈣原告請求機車維修費用，應提出蓋有車行店章之維修估價單
影本，且應將零件、工資等費用分別列計，並分別計算總金
額。
㈤原告請求車輛受損交易性貶值20,000元，則另應陳明請求金
額之計算式、計算依據(如何得出該金額)及相關證據影本(
如鑑定機關所開立交易性貶值之鑑定書、買賣當時市價資料
等)，或向本院聲請送鑑定單位鑑定並預墊費用。
㈥請求財物損失部分，原告應提出安全帽、上衣、褲子、鞋子
之毀損照片等證明，並陳報購買日期及購買發票明細等證明
或事件發生時之市價資料供本院參考(如購入同型物品之中
古市價行情表、報價單、或其他足以認定客觀價值之資料等
)。又原告如非受損上開財物之所有人，應陳報請求權基礎
為何，或提出債權讓與證明文件影本。
㈦原告之戶籍謄本(記事欄不得省)，並陳報原告之學經歷、職
業、收入、經濟狀況等，俾供本院酌定慰撫金之參考。
㈧應就「已支出之醫療費」、「自購藥品費用」、「工作損失
」、「財物損失」、「精神慰撫金」等項目，以附表(應附
編號、頁碼)整理損害清單整理損害清單(上揭各項損害應分
開列明並分計其損害額，不得重複或夾雜不同項目)。
㈨是否因本件道路交通事故曾經保險或強制汽車責任保險理賠
？如有，向何公司領取之金額為多少？並提出相關證據資料
。
㈩是否因本件道路交通事故曾經「被告」部分賠償？如有，領
取之金額為多少？
三、原告補正或陳報之上開書狀及事證，均按被告人數提出繕本
及所附證物資料影本(戶籍謄本除外)，以利寄送被告。
中 華 民 國 114 年 3 月 21 日
臺灣彰化地方法院彰化簡易庭
法 官 范嘉紋
以上正本係照原本作成。
如對本裁定核定訴訟標的金額及補繳裁判費部分提起抗告，應於
裁定送達後10日內向本院提出抗告狀(須附繕本)，並繳納抗告費
新臺幣1,500元；其餘不得抗告。
中 華 民 國 114 年 3 月 21 日
書記官 趙世明
總表：
編號 原告請求項目 總額 (新台幣/元) 證據清單 (應編頁次) 1 醫藥費用 (何醫院及費用分別列明) 2 自購藥品 (請說明期間、計算式) (醫院或診所開立相關治療療程之證明文件、含購買明細之支出單據影本。) 3 工作損失 (請說明期間、計算式) (事故前6個月平均收入證明、○○診斷證明，應載休養期間) 4 財物損失 (是否為車主、出廠年份、零件、工資分別列明) (蓋有車行印章之估價單/維修單、發票)、(鑑定機關所開立交易性貶值之鑑定書、買賣當時市價資料等)、(毀損照片、購買單據或如購入同型物品之中古市價行情表、報價單、或其他足以認定客觀價值之資料等) 5 精神慰撫金 (說明傷勢、損害情節、學經歷、身分地位、經濟狀況) 扣 是否主張過失相抵？比例為何？ (○○鑑定報告) 扣 已領強制險？ (○○保險公司、領取證明) 扣 是否已領部分賠償金？ 原告請求總金額
114年度彰簡調字第148號
原 告 洪嵦岷
上列原告與被告李采庭間請求損害賠償(交通)事件，原告應於收
受本裁定之日起10日內，補正及陳報下列事項，如第一項逾期未
補正，即駁回其訴，特此裁定。
應補正或陳報之事項
一、原告與被告李采庭間請求損害賠償事件，係原告於民國114
年1月22日就本院114年度交簡字第136號過失傷害刑事案件
提起附帶民事訴訟(114年度交簡附民字第16號)，經本院刑
事庭裁定移送前來。惟本件被告係經本院刑事判決過失傷害
罪，故原告提起之刑事附帶民事訴訟而免繳納裁判費部分，
係指因被告過失傷害行為所致財產或非財產損害，並未及於
原告請求之財物損失(機車、安全帽、上衣、褲子、鞋子)共
新臺幣(下同)79,010元部分，是原告起訴就上開損害部分依
法應繳裁判費，該部分之訴訟標的金額為78,010元，應繳第
一審裁判費1,500元，茲依民事訴訟法第249條第1項但書之
規定，限原告於本裁定送達後10日內，如數向本院繳納，倘
逾期未繳，即駁回原告請求財物損害部分之訴，特此裁定。
二、應陳報之事項：
㈠原告請求自購藥品費用部分，應提出醫院或診所開立相關治
療療程之證明文件、該物品為必要治療之證明及含購買明細
之支出單據影本。
㈡原告請求薪資損失部分，應陳報每月薪資27,484元、1個月無
法工作之計算依據(按原告所提的診斷書僅記載宜休養「1個
月」)、計算式及相關單據影本(如：醫囑不能工作之診斷證
明書、事故發生前6個月內已有工作收入、「原告本人」之
請假單(應記載完整姓名)等證物影本。
㈢提出車牌號碼「NUL-1928」之車輛行車執照影本。如原告非
受損車輛之車主，應陳報請求權基礎為何，或提出債權讓與
證明文件影本。
㈣原告請求機車維修費用，應提出蓋有車行店章之維修估價單
影本，且應將零件、工資等費用分別列計，並分別計算總金
額。
㈤原告請求車輛受損交易性貶值20,000元，則另應陳明請求金
額之計算式、計算依據(如何得出該金額)及相關證據影本(
如鑑定機關所開立交易性貶值之鑑定書、買賣當時市價資料
等)，或向本院聲請送鑑定單位鑑定並預墊費用。
㈥請求財物損失部分，原告應提出安全帽、上衣、褲子、鞋子
之毀損照片等證明，並陳報購買日期及購買發票明細等證明
或事件發生時之市價資料供本院參考(如購入同型物品之中
古市價行情表、報價單、或其他足以認定客觀價值之資料等
)。又原告如非受損上開財物之所有人，應陳報請求權基礎
為何，或提出債權讓與證明文件影本。
㈦原告之戶籍謄本(記事欄不得省)，並陳報原告之學經歷、職
業、收入、經濟狀況等，俾供本院酌定慰撫金之參考。
㈧應就「已支出之醫療費」、「自購藥品費用」、「工作損失
」、「財物損失」、「精神慰撫金」等項目，以附表(應附
編號、頁碼)整理損害清單整理損害清單(上揭各項損害應分
開列明並分計其損害額，不得重複或夾雜不同項目)。
㈨是否因本件道路交通事故曾經保險或強制汽車責任保險理賠
？如有，向何公司領取之金額為多少？並提出相關證據資料
。
㈩是否因本件道路交通事故曾經「被告」部分賠償？如有，領
取之金額為多少？
三、原告補正或陳報之上開書狀及事證，均按被告人數提出繕本
及所附證物資料影本(戶籍謄本除外)，以利寄送被告。
中 華 民 國 114 年 3 月 21 日
臺灣彰化地方法院彰化簡易庭
法 官 范嘉紋
以上正本係照原本作成。
如對本裁定核定訴訟標的金額及補繳裁判費部分提起抗告，應於
裁定送達後10日內向本院提出抗告狀(須附繕本)，並繳納抗告費
新臺幣1,500元；其餘不得抗告。
中 華 民 國 114 年 3 月 21 日
書記官 趙世明
總表：
編號 原告請求項目 總額 (新台幣/元) 證據清單 (應編頁次) 1 醫藥費用 (何醫院及費用分別列明) 2 自購藥品 (請說明期間、計算式) (醫院或診所開立相關治療療程之證明文件、含購買明細之支出單據影本。) 3 工作損失 (請說明期間、計算式) (事故前6個月平均收入證明、○○診斷證明，應載休養期間) 4 財物損失 (是否為車主、出廠年份、零件、工資分別列明) (蓋有車行印章之估價單/維修單、發票)、(鑑定機關所開立交易性貶值之鑑定書、買賣當時市價資料等)、(毀損照片、購買單據或如購入同型物品之中古市價行情表、報價單、或其他足以認定客觀價值之資料等) 5 精神慰撫金 (說明傷勢、損害情節、學經歷、身分地位、經濟狀況) 扣 是否主張過失相抵？比例為何？ (○○鑑定報告) 扣 已領強制險？ (○○保險公司、領取證明) 扣 是否已領部分賠償金？ 原告請求總金額
